Carcinoma del pancreas

In Europa, il carcinoma del pancreas esocrino è ormai la settima neoplasia più diffusa, e in Italia nel 2023 sono state stimate circa 14.800 nuove diagnosi (6.800 fra gli uomini e 8.000 fra le donne), con un’incidenza in costante crescita in entrambi i sessi. La mortalità è altrettanto drammatica: nel 2022 si sono registrati quasi 15.000 decessi, posizionando questo tumore al quarto posto tra le cause di morte oncologica. A peggiorare il quadro, solo l’11% degli uomini e il 12% delle donne sopravvivono oltre cinque anni dalla diagnosi, e le proiezioni indicano che, entro il 2030, il carcinoma pancreatico potrebbe diventare la seconda causa di morte per cancro nei Paesi occidentali. 

Il rischio di sviluppare questa malattia aumenta con l’età – la maggior parte dei casi viene diagnosticata dopo i 65 anni – e dipende da diversi fattori: il fumo di sigaretta, l’obesità, una dieta povera di frutta e verdura e ricca di grassi saturi, l’esposizione lavorativa a sostanze chimiche e, in alcuni casi, condizioni come il diabete di tipo 2 di recente insorgenza o la pancreatite cronica. In un 5–10% dei pazienti, alla base c’è una predisposizione genetica, che si manifesta nel contesto di sindromi familiari note (ad esempio Peutz-Jeghers, mutazioni BRCA-2 o sindrome di Lynch). 

PERCORSO DIAGNOSTICO E DEFINIZIONE DELLA STRATEGIA DI TRATTAMENTO 
PRIMA VISITA:  

I pazienti possono accedere alla nostra struttura tramite diverse modalità: possono essere inviati dal medico di medicina generale, enti esterni, ambulatori interni o servizi di endoscopia, e anche da strutture chirurgiche complesse. La prestazione, erogata dal SSN, richiede la presenza fisica del paziente. 

Durante la prima visita si analizzano le condizioni cliniche generali e le comorbidità del paziente e si esamina la documentazione diagnostica già disponibile. Talvolta è necessario richiedere e revisionare il tessuto tumorale utilizzato per la diagnosi. 

Accedono alla prima visita sia pazienti con diagnosi recenti, sia pazienti già in trattamento altrove per cui è richiesto un consulto specialistico. 

PERCORSO DIAGNOSTICO:  
La diagnosi e la stadiazione procedono insieme alla valutazione della resecabilità, con attenzione particolare al coinvolgimento vascolare in caso di malattia localizzata.  

In questo contesto l’approccio multidisciplinare assume una rilevanza fondamentale.  

Si parte da un’analisi delle condizioni generali del paziente e dagli esami di imaging e laboratoristici (come la TC torace/addome e gli esami ematochimici). La TC consente di valutare l’estensione tumorale, i rapporti con organi e vasi adiacenti, la presenza di metastasi e possibili complicanze (es. tromboembolia polmonare). 

Quando non già effettuata, si richiede un’ecoendoscopia pancreatica, utile per visualizzare e, ove indicato, biopsiare la lesione primitiva. 

I casi vengono sempre discussi in sede multidisciplinare nell’ambito della Pancreas Unit. Questo confronto collegiale serve a stabilire insieme il miglior iter diagnostico, valutando anche esami aggiuntivi come la risonanza magnetica (RM) dell’addome o la tomografia ad emissione di positroni PET-FDG, e a tracciare fin da subito la strategia terapeutica personalizzata.  

TRATTAMENTO 

Per ogni paziente viene elaborato un piano di cura personalizzato secondo i più avanzati standard scientifici. Grazie all’attività di ricerca clinica, siamo in grado di proporre soluzioni terapeutiche innovative, tra cui trattamenti mirati sulle specifiche caratteristiche genetiche del tumore, terapie immunologiche e approcci basati su nuovi meccanismi d’azione o nuove strategie. Viene pertanto sempre considerata la possibilità di inserire i pazienti in studi clinici sperimentali, quando disponibili. 

Il paziente sottoposto a trattamento sistemico viene offerto anche un continuo monitoraggio delle condizioni cliniche, con l’aiuto dei servizi di Terapia del Dolore, Terapia di Supporto e Nutrizione Clinica, al fine di garantire un efficace controllo sia dei sintomi correlati alla patologia sia degli effetti collaterali legati alle terapie.  

Infine, il percorso terapeutico si avvale di un approccio multidisciplinare e collegiale, con una valutazione continua dell’indicazione a possibili terapie loco-regionali e/o palliative integrabili con il trattamento sistemico. 

TRATTAMENTO DELLA MALATTIA LOCALIZZATA 

MALATTIA RESECABILE: Dal 5 al 20% dei Pazienti  con diagnosi di neoplasia del pancreas  presentano una malattia resecabile radicalmente, in questi casi l’intervento chirurgico radicale è l’approccio terapeutico raccomandato dalle linee guida. Il tipo d’intervento dipende dalla sede della neoplasia  (testa, corpo, coda) dalle dimensioni del tumore e dalla necessità di ottenere margini di resezione liberi da malattia.  

MALATTIA BORDERLINE RESECTABLE: Nei Pazienti con diagnosi di neoplasia pancreatica localizzata, ma con fattori prognostici non favorevoli (ad esempio per estensione locale, parziale coinvolgimento vascolare ed elevati valori di CA19.9),  l’opzione terapeutica viene discussa collegialmente e prevedere preferenzialmente un trattamento preoperatorio.   

MALATTIA NON OPERABILE: In presenza di una malattia pancreatica localmente avanzata non resecabile, viene indicato un trattamento chemioterapico esclusivo oppure chemio-radioterapico (da valutare in ambito multidisciplinare in casi selezionati) utilizzando schemi analoghi a quelli adottati per la malattia avanzata o metastatica. Qualora si riscontri una significativa riduzione della malattia dopo il trattamento, è possibile rivalutare la fattibilità di un’opzione chirurgica.   

TRATTAMENTO DELLA MALATTIA OPERATA TRATTAMENTO ADIUVANTE:  

Dopo l’intervento chirurgico, sulla base delle condizioni cliniche e dello stadio istopatologico della neoplasia, può essere proposto un trattamento adiuvante. Questo tipo di terapia ha lo scopo di ridurre il rischio di recidiva della malattia, pur non eliminandolo completamente. Di norma consiste nella somministrazione ciclica di uno o più farmaci selezionati in funzione della valutazione complessiva del paziente (inclusi fattori come le condizioni cliniche e le eventuali comorbidità). I regimi più utilizzati sono a base di fluoropirimidine e/o gemcitabina. Il trattamento combinato con chemioterapia e radioterapia viene considerato solo nei casi ritenuti appropriati dal gruppo multidisciplinare.   

PROTOCOLLO DI FOLLOW-UP E CONTROLLI CLINICI AMBULATORIALI:  

Nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico per neoplasia pancreatica, al termine dei trattamenti postoperatori vengono programmati controlli clinici e strumentali, tra cui TC torace/addome ed esami ematici comprensivi di marcatori tumorali ogni 4-6 mesi per i primi 2-3 anni. Successivamente, la frequenza dei controlli può essere estesa a una volta all'anno. 

TRATTAMENTO DELLA MALATTIA METASTATICA   

Nei pazienti con malattia metastatica si valuta l’avvio di una chemioterapia di prima linea, con l’obiettivo di prolungare la sopravvivenza e gestire i sintomi associati al tumore. 

 Il trattamento sistemico può essere a base di uno o più farmaci chemioterapici (generalmente si tratta di schemi a base di fluoro pirimidine oppure gemcitabina) decisi sulla scorta di una valutazione clinica globale.  
La durata del trattamento chemioterapico ed eventuali modifiche dei regimi di terapie scelti verranno valutati in base alla tollerabilità ed all’efficacia dello stesso, nonché alle condizioni cliniche del malato.  

Considerata la storia naturale del carcinoma pancreatico e le condizioni cliniche generalmente osservate nei pazienti che presentano progressione dopo una prima linea di trattamento, il numero di soggetti eleggibili a ulteriori terapie risulta notevolmente limitato. Di conseguenza, la decisione di intraprendere un trattamento di seconda, o eventualmente di terza linea in caso di ulteriore peggioramento della malattia, deve essere assunta sulla base di una valutazione clinica approfondita, con attenzione al rapporto rischio-beneficio e alla tollerabilità del trattamento. Dove possibile, è sempre da privilegiare l’opportunità di uno studio sperimentale.